PERNYATAAN KESESUAIAN SMM(Sistem Manajemen Mutu)

LSPro-Pustan/DP-03;Ed.B;Rev.0;2007

KOP SURAT PRODUSEN PEMOHON

PERNYATAAN KESESUAIAN

Nomor : (Sistem penomoran dari perusahaan)

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :

Jabatan/Posisi :

Bersama ini menyatakan bahwa penerapan Sistem Manajemen Mutu perusahaan kami untuk produk yang diproduksi pada pabrik yang berlokasi di alamat tersebut di bawah ini memenuhi persyaratan Standar Sistem Manajemen Mutu untuk produksi:

Nomor SNI :

Judul SNI :

Merek Produk :

Tipe/jenis Produk :

Alamat Pabrik :

Sistem Manajemen Mutu

yang digunakan :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

---------------,--------------------------------

Yang membuat pernyataan,

(Nama)

(Jabatan)